La manipulación articular con impulso o thrust es por su dificultad técnica y por su eficacia, en ocasiones espectacular, el tipo de terapia que mayor interés despierta dentro del campo de la medicina manual, constituyendo de alguna forma el gesto que le da identidad a esta disciplina.
Se trata de una movilización pasiva, forzada, rápida, y de pequeña amplitud, que tiende a llevar los elementos que forman una articulación más allá de su recorrido habitual, llegando al límite del recorrido anatómico posible. Normalmente se acompaña de un chasquido audible, atribuído a un posible fenómeno de vacío intraarticular, y debe ser indolora si está correctamente realizada.
El efecto perseguido es un alivio del dolor cuyo origen estaba en la articulación manipulada, y un restablecimiento de la movilidad normal de la misma. La desaparición del dolor puede ser inmediata o diferirse en algunas horas.
Es obvio que la eficacia de la manipulación dependerá en primer lugar de una indicación bien planteada en base a un diagnóstico preciso de lesión articular manipulable, pero también de un diagnóstico topográfico exacto y de la habilidad técnica de un médico experimentado.
Las manipulaciones articulares se emplean principalmente a nivel de la columna vertebral para el tratamiento del dolor de espalda de origen mecánico o benigno, pero también existen técnicas similares aplicables a las articulaciones perífericas.
Existen otras técnicas de terapia manual más lentas y menos espectaculares, con menor riesgo de efectos adversos, pero cuya eficacia puede ser similar en un gran número de casos de dolor musculoesquelético:
Es necesario aclarar que en Medicina Manual se aplica el termino de manipulación unicamente a la movilización con impulso, mientras que en la Osteopatía estadounidense se aplica a toda aplicación terapéutica de fuerzas guiadas manualmente.
Exige un conocimiento profundo de la anatomía y fisiología del aparato locomotor. Se basa fundamentalmente en el método empírico clásico, siendo la inspección, la palpación, y el análisis del movimiento articular los medios principales por los que se obtienen los datos más relevantes para el diagnóstico de la lesión del sistema musculoesquelético que pueda ser objeto del tratamiento manual y ortopédico.
Como en todo diagnóstico médico, el examen irá precedido de un interrogatorio minucioso que abarque desde los antecedentes personales hasta los últimos detalles de la sintomatología que lleva al paciente a la consulta.
Asi mismo el médico ortopédico y manual deberá solicitar todas las pruebas complementarias que sean precisas para conocer la verdadera naturaleza de la lesión: pruebas de laboratorio, radiografias simples, tomografía axial computerizada, resonancia magnética nuclear, etc.
Hay que insistir en que el diagnóstico de una lesión benigna del sistema musculoesquelético, susceptible de ser tratada mediante técnicas de medicina manual, exige un diagnóstico de exclusión de lesiones de índole inflamatoria, metabólica o tumoral. Hay que ser muy prudente con los diagnósticos no clínicos, habituales en los practicantes no médicos de las terapéuticas manuales.
En la ICD-9 MC (Clasificación Internacional de Enfermedades desarrollada por la OMS), en el apartado del aparato musculoesquelético y tejidos conectivos aparece con el código 739 la DISFUNCIÓN SOMÁTICA o SEGMENTARIA.
Esta es la denominación aceptada por la Federación Internacional de Medicina Manual (FIMM) para la lesión manipulable.
Corresponde de alguna manera al DDIM descrito por R.Maigne en 1960: Disfunción dolorosa de la unión vertebral, benigna, de naturaleza mecánica, automatizada por vía refleja, y reversible espontáneamente o por manipulación vertebral.
También puede corresponder, a pesar de no hacer referencia al dolor, a la definición de la lesión osteopática: Restricción del movimiento por el bloqueo en mala posición de la unión intervertebral.
A pesar de los cada vez más numerosos trabajos de investigación sobre el mecanismo de acción de las manipulaciones vertebrales, todavía se desconoce con exactitud.
Lo que parece claro es que pueden ser varios los mecanismos que contribuyen a su efecto beneficioso: el efecto mecánico, el reflejo neurofisiológico, el psiquíco, la teoría del "Gate control" y la liberación de endorfinas, entre los principales.
• Clínicas: Fragilidad vertebral por lesión traumática, tumoral, infecciosa, inflamatoria, congénita, metabólica, estática
• Etiología neurológica
• Técnicas: Manipulador inexperto
Dolor - Insuficiencia vertebrobasilar
• Psíquicas
200 complicaciones graves citadas en la literatura científica en los últimos 30 años.
Los estudios descriptivos publicados son numerosos, tienen buena sensibilidad y hablan a favor de la eficacia de estas técnicas en el alivio del dolor de espalda, pero adolecen de poca especificidad. También son abundantes los estudios comparativos no aleatorios, concluyendo igualmente una buena eficacia, pero tampoco permiten hablar de verdadera validez científica al no existir una distribución aleatoria de los grupos tratados.
Cada vez existen más estudios aleatorios controlados que son los que permitirían hablar de evidencia científica. En una gran mayoría estudian la utilidad de las manipulaciones vertebrales en el dolor lumbar.
Actualmente existen más de 30 revisiones sistemáticas de este tipo de estudios y todas hacen referencia a las limitaciones que presentan habitualmente: Mala descripción de las técnicas manuales aplicadas, tratamiento contaminado por otros tipos de terapia, mal diseño de datos y análisis,...
Sin embargo, estas mismas revisiones, realizadas por metodólogos científicos, permiten afirmar que la manipulación vertebral es inocua y más eficaz a corto plazo que otros tratamientos conservadores y tiene un beneficio a largo plazo no demostrado.
Precisa del desarrollo de sistemas de valoración clínica objetivos que midan su real eficacia.
Las manipulaciones vertebrales son técnicas empíricas que son útiles para el tratamiento del dolor de espalda de origen mecánico, siendo la mejor prueba de ello el hecho de que son muy utilizadas.
Existe una necesidad urgente de continuar la investigación, tanto sobre su mecanismo de acción como sobre la evidencia científica de su eficacia, para que sean plenamente aceptadas por las ciencias de la salud.
Dado que requieren un diagnóstico preciso previo, es imprescindible que sean los médicos los que las realicen. La formación de éstos es muy exigente ya que el dominio de esta terapia manual necesita un largo aprendizaje y un entrenamiento y una dedicación constantes